「肩こりなのに、ずっと保険で接骨院に通っている」
「特にケガをした覚えはないけれど、保険証を出して施術を受けている」
そんなケースを見聞きしたことがあるかもしれません。これ、大変なことになるケースがあります。
接骨院で健康保険が使えるかどうかは、接骨院側が自由に決められるものではありません。
柔道整復の健康保険には、支給対象となる負傷についてルールがあります。
慢性的な肩こりや疲労は保険対象ではありません
厚生労働省では、接骨院・整骨院で健康保険の対象となる代表的なものとして、
・骨折
・脱臼
・打撲
・捻挫
・肉離れなどの挫傷
を挙げています。
一方で、単なる肩こりや筋肉疲労などへの施術は健康保険の対象にならないと明記されています。
つまり、
「肩が凝っているから保険でマッサージ」
「疲れたから保険で身体をほぐしてもらう」
といった利用は、柔道整復療養費の本来の対象ではありません。
「原因を書けば保険になる」わけではありません
ここも重要です。
保険請求のために形式上の負傷原因をつければよい、というものではありません。
実際の負傷状況と請求内容が一致していることが前提です。
保険者では、長期・多部位・頻回の施術だけでなく、同じ患者について部位を変えて負傷と施術を繰り返す、いわゆる「部位ころがし」と呼ばれる申請についても、患者への照会などを行っています。
患者さんにも確認書類が届くことがあります
柔道整復では、多くの場合「受領委任」という仕組みにより、患者さんは窓口で自己負担分を支払い、残りを柔道整復師が患者さんに代わって保険者へ請求します。
そのため保険者から、
「いつ負傷しましたか？」
「どこを負傷しましたか？」
「どのような原因でしたか？」
「何日通院しましたか？」
など、施術内容について確認されることがあります。
記憶している事実をそのまま回答することが大切です。
不正・著しく不当な請求が認められた場合は？
地方厚生局などによる監査で不正または著しく不当な請求が認められた場合、療養費の返還や受領委任の取扱い中止といった措置が行われます。原則として、中止後5年間は受領委任の再登録・再承諾を行わない取扱いがあります。
つまり、単なる「接骨院独自のルール」の問題ではありません。
健康保険という公的な制度のお金を扱っている以上、適正な請求が求められます。
あさくら接骨院では
当院では、「保険を使った方が安いから」という理由で健康保険を適用することはありません。
負傷した状況や時期、身体の状態などを確認し、健康保険の対象となるかを判断します。
慢性的な腰痛・肩こり・首の不調・メンテナンスなど、健康保険の対象とならないものについては自費施術としてご案内しています。
患者さんにも施術者にも分かりやすく、適正な保険の取扱いを行う。
それが接骨院として大切なことだと考えています。
近隣の接骨院でも未だ事例が見られます（不正・犯罪）
・怪我で保険適用で半年以上も通院させている（慢性は保険適用できない）
・部活の怪我をいつまでも慰安的に施術している（不正請求）
・違う部位に付け替えて請求されている（部位転がし）
・原因不明の痛みを保険適用している（不正請求）
・痛めていないところまで請求されている（さみだれ請求）
・施術箇所などの明細書や領収証を出さない（法律違反）
・通院日数の水増し・違う月に付け替え（犯罪）
・かかった材料費を実費請求（保険施術に含まれるのが規定）
これら全て不正・犯罪です。まだまだあります。安くて親切な接骨院だなと吞気に考えてたら…
あなたも不正に加担したら大変なことに
もし、あなたが安い保険治療をしたいからと言って不正に保険治療をうけた場合、あなたにも共同責任が問われることになりかねません。
急にあなたのもとに監査の方と警察からお尋ねがくるかもしれないので「不正利用に加担しない」事をおすすめします。【残念ながら知らなかったでは済まない場合もあります。】
2週間以上かかる症状は整形外科で医師の診断を受ける事をおすすめします。
